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科左后旗保險服務中心關于對2023年打擊欺詐騙保專項整治發現問題處理決定的通知

轉載 mingyu2023/08/03 15:00:06 發布 IP屬地:未知 來源:科左后旗醫療保障局 作者:科左后旗醫療保障局 1805 閱讀 0 評論 0 點贊

按照通遼市醫療保障局《關于印發2023年通遼市醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案的通知》(通醫保辦發[2023]43號)要求及上級部門統一部署,旗醫保中心于2023年7月18日起開展2023年度打擊欺詐騙保專項整治全覆蓋檢查工作,現將第一輪專項檢查發現問題和處理決定通報如下:

(一)弘揚連鎖藥店第79店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保意見投訴箱未懸掛,未明確“本區域不得使用社會保障卡結算”標識等問題。依據《協議》第四十四條,給予下發提醒函警告并計入年終考核、責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二)康達連鎖藥店第21店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月18日對該店開展現場檢查,發現存在醫保海報未張貼,門診統籌高值藥品未設立登記臺賬,門診統籌結算單、購藥小票、處方未完整歸檔,門診統籌部分藥品未開具處方及與結算單據不一致等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考、責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(三)澤強連鎖藥店第433店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單、購藥小票、處方未完整歸檔,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十七條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(四)康達連鎖藥店第10店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月18日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單與處方不一致、門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方、部分門診統籌藥品未開具處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金1942.20元予以追回,以上處理計入年終考核。

(五)康達連鎖藥店第33店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在部分檔案未留存紙質處方,門診統籌結算單與處方不一致等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(六)澤強連鎖藥店第309店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保海報未張貼,醫保投訴舉報箱未懸掛,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十四條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(七)澤強連鎖藥店第166店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月21日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單、購藥小票、處方,門診統籌部分藥品未開具處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(八)正開連鎖藥店第70店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保海報未張貼,未明確“本區域不得使用社會保障卡結算”標識,部分大額刷卡漏登,門診統籌結算單、購藥小票、處方未完整歸檔,提供變現服務等問題。依據《協議》第四十四、四十六條,給予約談其門店負責人,中止協議6個月(2023年8月1日至2024年2月1日)并全旗通報,如中止協議期間完成整改并驗收合格后予以恢復協議,涉及違規支付4724.00元予以追回等處理,以上處理計入年終考核。

(九)永慷大藥房

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十四條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(十)澤強連鎖藥店第115店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,門診統籌結算單與處方不一致,門診統籌超量開藥,門診統籌高值藥品未登記且無本市定點門診統籌醫療機構處方等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》等相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品(安宮牛黃丸)按醫保基金支付金額的2倍予以追回,合計503.48元,以上處理計入年終考核。

(十一)澤強連鎖藥店第294店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月20日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單、購藥小票、處方未完整歸檔,部分門診統籌藥品未開具處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(十二)利康大藥房

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月20日對該藥店開展現場檢查,發現存在部分檔案未留存紙質處方等問題。依據《協議》第四十七條,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報。

(十三)康健大藥房

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月20日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌超量開藥,高值藥品銷售無本市定點門診統籌醫療機構開具的處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品(安宮牛黃丸)按醫保基金支付金額的2倍予以追回,合計1167.4元,以上處理計入年終考核。

(十四)利群連鎖藥店266店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月20日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保海報未張貼,門診統籌結算單、購藥小票、處方未完整歸檔,未開展門診統籌業務等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(十五)利群連鎖藥店122店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月21日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保海報未張貼,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十四條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(十六)康達連鎖藥店第12店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月21日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,部分門診統籌結算單與處方不一致,門診統籌超量開藥,門診統籌高值藥品且登記并無本市定點門診統籌醫療機構處方等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》等相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品(安宮牛黃丸)按醫保基金支付金額的2倍予以追回,合計878.80元,以上處理計入年終考核。

(十七)澤強連鎖藥店第340店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月21日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保投訴舉報箱未懸掛,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十四條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(十八)興邦大藥房

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表問題。依據《協議》第四十四條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(十九)康達連鎖藥店第23店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在部分門診統籌結算單與處方不一致,門診統籌超量開藥,門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金286.00元予以追回,以上處理計入年終考核。

(二十)康達連鎖藥店第17店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在部分檔案未留存紙質處方。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二十一)澤強連鎖藥店第502店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在部分檔案未留存紙質處方,未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,醫保海報未張貼,醫保意見投訴箱未設立等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二十二)康達連鎖藥店第18店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單與處方不一致,檔案管理混亂,門診統籌部分藥品未開具處方,門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金409.50元予以追回,以上處理計入年終考核。

(二十三)澤強連鎖藥店第552店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在醫保海報未張貼,門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金448.50元予以追回,以上處理計入年終考核。

(二十四)弘揚連鎖藥店第34店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,檔案管理混亂等問題。依據《協議》第四十四條及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二十五)康達連鎖藥店第38店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,門診統籌部分藥品未開具處方等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二十六)澤強連鎖藥店第61店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌超量開藥,門診統籌結算單、購藥小票、處方未完整歸檔等問題。依據《協議》第四十七條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二十七)康達連鎖藥店第20店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方,檔案管理混亂,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金351.00元予以追回,以上處理計入年終考核。

(二十八)澤強連鎖藥店第101店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌超量開藥,檔案管理混亂等問題。依據《協議》第四十七條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(二十九)康達連鎖藥店第30店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月20日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方,門診統籌結算單和處方不一致,門診統籌部分藥品未開具處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金429.00元予以追回,以上處理計入年終考核。

(三十)澤強連鎖藥店第193店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月21日對該藥店開展現場檢查,發現存在檔案管理混亂等問題。依據《協議》第四十七條,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(三十一)康達連鎖藥店第32店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月19日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單與處方不一致、高值藥品銷售無本市定點門診統籌醫療機構開具的處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金1394.25元予以追回,以上處理計入年終考核。

(三十二)康達連鎖藥店第8店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月21日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單與處方不一致、門診統籌超量開藥、醫保海報未張貼等問題。依據《協議》第四十四條、四十七條及《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(三十三)澤強連鎖藥店第325店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌超量開藥,門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方,門診統籌部分藥品未開具處方,檔案管理混亂等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金2150.928元予以追回,以上處理計入年終考核。

(三十四)康達連鎖藥店第3店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌結算單與處方不一致、高值藥品銷售無本市定點門診統籌醫療機構開具的處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品(安宮牛黃丸)按醫保基金支付金額的2倍予以追回,合計1731.60元,以上處理計入年終考核。

(三十五)艾芝林藥房

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,檔案管理混亂、門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(三十六)利群連鎖藥店110店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月24日對該藥店開展現場檢查,發現存在檔案管理混亂等問題。依據《協議》第四十七條,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(三十七)康達連鎖藥店第9店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月25日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,檔案管理混亂未歸檔等問題。依據《協議》第四十七條及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(三十八)澤強連鎖藥店第209店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月25日對該藥店開展現場檢查,發現存在檔案管理混亂、高值藥品銷售無本市定點門診統籌醫療機構開具的處方、門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品(安宮牛黃丸)按醫保基金支付金額的2倍予以追回,合計1677.00元,以上處理計入年終考核。

(三十九)康欣大藥房

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月25日對該藥店開展現場檢查,發現存在未建立門診統籌高值藥品登記表和通遼市職工醫保門診統籌基金單次支付超1000元登記表,門診統籌部分藥品為開具處方、門診統籌藥品部分與處方不一致,門診統籌超量開藥等問題。依據《協議》第四十七條及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予下發提醒函警告并計入年終考核,責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理。

(四十)康達連鎖藥店第1店

旗醫療保險中心檢查組于2023年7月6日對該藥店開展現場檢查,發現存在門診統籌銷售高值藥品無本市定點門診統籌醫療機構處方等問題。依據《協議》第四十七條、《關于做好通遼市職工基本醫療保險門診統籌定點零售藥店經辦管理工作的通知》及《關于進一步規范職工醫保門診統籌服務管理工作的通知》相關要求,給予責令8月10日前完成整改、約談門店負責人并全旗通報等處理,涉及違規支付的高值藥品門診統籌基金1336.79元予以追回,以上處理計入年終考核。

除以上反饋情況,所有定點零售藥店均存在電子醫保憑證激活工作不主動、不積極、不到位現象。請旗內所有定點零售藥店以此為鑒,積極自查、主動整改,嚴格遵守和落實《協議》及醫保相關政策,下一步將重點檢查“進銷存”管理情況,不留死角,對欺詐騙保行為“零容忍”,一經發現,堅決從快從嚴從重查處。

特此通報

科左后旗醫療保險服務中心

2023年7月28日 


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